29 5 15 FINAL(3)-page-002.jpg :: ΑΣΠΙΔΑ ΖΩΗΣ

Φόρμα Εγγραφής Νέων Μελών

Συμπληρώστε: (σε ότι δεν υφίσταται γράψτε Ν/Α)

Ονοματεπώνυμο Ενήλικου Μέλους (άνω των 18 ετών) / Name of Adult Member (patient or parent) *:

Ταχυδρομική Διεύθυνση / Postal Address *:

Email *:

Τηλέφωνο / Phone number *:

Ημερομηνία Γεννήσεως / Date of Birth *:

Μήπως εσείς ή κάποιο μέλος της οικογένειάς σας έχει κάποιο κληρονομικό μεταβολικό νόσημα / Do you or a member of your family has a rare inherited metabolic disease? *:

ΝΑΙ / YES

ΟΧΙ / NO

Εάν «ναι» γράψτε το όνομα του Νοσήματος / If yes, please mention disease name *:

Σε περίπτωση παιδιού με Κληρονομικό Μεταβολικό Νόσημα αναφέρεται το ονοματεπώνυμο του παιδιού / In case of child patient please mention child's full name *:

Σε περίπτωση παιδιού με Κληρονομικό Μεταβολικό Νόσημα αναφέρεται την ημερομηνία Γεννήσεως του παιδιού / Please mention child's Date of Birth *:

Όροι GDPR:Συγκατατίθεμαι όπως το Σωματείο Ασπίδα Ζωής έχει στην κατοχή του τα προσωπικά μου στοιχεία και των παιδιών μου και αποδέχομαι δημοσίευση φωτογραφιών εμένα&των παιδιών μου απο εκδηλώσεις κ.ο.κ και να μου αποστένλονται email και sms:

Αποδέχομαι τους όρους / Agree GDPR

Δεν αποδέχομαι τους όρους / I do not agree GDPR

Με την υποβολή της ηλεκτρονικής αίτησης συμφωνώ πως τα στοιχεία που δήλωσα είναι αληθή. Η παρόν φόρμα εγγραφής ισχύει χωρίς υπογραφή:

Συμφωνώ / Agree this form is valid and no signature is needed

Διαφωνώ / Disagree

Φόρμα Εγγραφής Νέων Μελών

Contact