Η νόσος του Pompe
Η νόσος του Pompe ή γλυκογονίαση τύπου II ή ανεπάρκεια της όξινης μαλτάσης είναι ένα σπάνιο νόσημα. Οι περιορισμένες επιδημιολογικές μελέτες που εμφανίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφουν συχνότητες που κυμαίνονται από 1/40.000 έως 1/300.000, μεταξύ των διάφορων πληθυσμών.
Πρόκειται για ένα νόσημα του μεταβολισμού του γλυκογόνου και οφείλεται στην έλλειψη ή ανεπάρκεια της όξινης α-γλυκοσιδάσης, του ενζύμου που σε όξινο ρΗ καταλύει την υδρόλυση των α-1,4 και α-1,6 γλυκοσιδικών δεσμών του γλυκογόνου στα λυσοσωμάτια. Η διαταραχή αυτή έχει ως αποτέλεσμα τη συσσώρευση του αδιάσπαστου γλυκογόνου σε αυτά κυρίως στους μύες των πασχόντων.
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει ευρύ φάσμα φαινοτύπων με κοινό χαρακτηριστικό την ποικίλης βαρύτητας μυοπάθεια και διαφορές που αφορούν την ηλικία έναρξης, την έκταση προσβολής των ιστών ή οργάνων, την πορεία της νόσου και τη θανατηφόρα κατάληξη. Οι μύες που πλήττονται κατά κύριο λόγο είναι αι σκελετικοί (επηρεάζοντας την κινητικότητα), οι αναπνευστικοί (επηρεάζοντας την αναπνευστική λειτουργία) και ο καρδιακός μυς (στα βρέφη).
Ανάλογα με την ηλικία έναρξης, την έκταση προσβολής ιστών ή οργάνων και την πορεία της νόσου διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές:
1.Μορφή πρώιμης έναρξης
Η κλασική βρεφική μορφή: Εκδηλώνεται εντός των πρώτων μηνών της ζωής με καρδιομεγαλία, υποτονία, μυϊκή αδυναμία, μακρογλωσσία και ηπατομεγαλία. Η μέση ηλικία έναρξης κυμαίνεται μεταξύ 1,6-2 μηνών. Οι ασθενείς αρχικά εμφανίζουν δυσκολία στη σίτιση και αναπνευστικά προβλήματα. Η υπόνοια για τη διάγνωση τίθεται είτε λόγω της καρδιομεγαλίας είτε λόγω της υποτονίας. Η καρδιομεγαλία είναι προοδευτική και αποτελεί κυρίαρχη εκδήλωση της νόσου. Η πορεία είναι ταχέως προοδευτική και ο θάνατος επέρχεται εντός του πρώτου έτους της ζωής με μέση ηλικία θανάτου μεταξύ 6-8,7 μηνών.
Υπάρχει και n μη κλασική βρεφική μορφή: Εκδηλώνεται εντός του πρώτου έτους της ζωής με μυϊκή αδυναμία, χωρίς ή με ήπια καρδιομεγαλία. Οι περισσότεροι ασθενείς επιβιώνουν και μετά το δεύτερο έτος της ζωής, με σημαντικά κινητικά προβλήματα και συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις.
2. Μορφή όψιμης έναρξης
Παιδική ή νεανική μορφή: Αρχίζει μετά το δεύτερο έτος της ζωής με προσβολή των σκελετικών μυών χωρίς-, συνήθως, καρδιομεγαλία. Η μυϊκή αδυναμία είναι κεντρομελικής κατανομής, εντονότερη στα κάτω άκρα. Οι ασθενείς εμφανίζουν προβλήματα στη στάση, στη βάδιση και γενικά κινητικές δυσκολίες. Επίσης, παρατηρούνται συχνά αναπνευστικά προβλήματα λόγω προσβολής του διαφράγματος.
Μορφή ενηλίκων: Έναρξη μεταξύ δεύτερης και έκτης δεκαετίας της ζωής με κινητικά και αναπνευστικά συμπτώματα. Περίπου το 30% των ασθενών έχει ανάγκη από μηχανική αναπνευστική υποστήριξη πολύ πριν σι κινητικές δυσκολίες τους καθηλώσουν σε αναπηρική καρέκλα. Οι ασθενείς δεν εμφανίζουν συνήθως καρδιολογικά προβλήματα και ο θάνατος επέρχεται συνήθως λόγω αναπνευστικών προβλημάτων.
Περισσότεροι από το 70% των ασθενών που πάσχουν από τη μορφή όψιμης έναρξης καθηλώνονται σε αναπηρικό καροτσάκι και περισσότεροι από το 60% χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη.
Η διάγνωση της νόσου του Pompe πραγματοποιείται με προσδιορισμό της ενεργότητας της όξινης α-γλυκοσιδάσης στο αίμα (λευκά αιμοσφαίρια) ή στο δέρμα (βιοψία ινοβλαστών), στο Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού (Αθήνα) και επιβεβαιώνεται με μοριακές τεχνικές. Στις βιοχημικές εξετάσεις συνήθως εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα της κρεατίνης κινάσης (CK - δείκτης μυϊκής βλάβης), καθώς και αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων (της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης (AST), της ανιμοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT) και της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH).
Ειδικά στη βρεφική μορφή της νόσου n ακτινογραφία θώρακος θεωρείται βασική για την ανάδειξη της καρδιομεγαλίας, n οποία θα πρέπει να κινητοποιήσει άμεσα τους θεράποντες ιατρούς προς τη διερεύνηση της νόσου.
Η γενετική του νοσήματος είναι γνωστή: To γονίδιο που κωδικοποιεί την όξινη α-γλυκοσιδάση (GAA) έχει εντοπισθεί στο τελικό άκρο του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 17 και μέχρι σήμερα έχουν ανιχνευθεί περισσότερες από 200 παθολογικές μεταλλάξεις. Μελέτες έχουν δείξει ότι n κλινική εικόνα της νόσου καθορίζεται κυρίως από τη φύση των μεταλλάξεων που οδηγούν και σε διαφορετικό βαθμό ενζυμικής ανεπάρκειας.
Η γλυκογονίαση τύπου II μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, δηλαδή θα πρέπει και οι δύο γονείς να είναι φορείς της νόσου για να γεννηθεί ασθενής, με πιθανότητα 25%. Η μοριακή ανάλυση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αναζήτηση φορέων της νόσου σε οικογένειες με πάσχοντα μέλη, καθώς και για τον προγεννητικό έλεγχο.
Η ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των ασθενών απαιτεί την εμπλοκή πολυσυλλεκτικής ομάδας ειδικών και περιλαμβάνει συνδυασμό συμπτωματικής και αιτιολογικής θεραπείας, θεραπεία εκλογής αποτελεί n ενζυμική υποκατάσταση που έχει ως στόχο τη διόρθωση της μεταβολικής δραστηριότητας. Οι προσπάθειες για ενζυμική υποκατάσταση άρχισαν σχεδόν αμέσως με την ανακάλυψη της αιτιολογίας της νόσου, ενώ σήμερα έχει γίνει πλέον πραγματικότητα n χορήγηση α-γλυκοσιδάσης, n οποία παρασκευάζεται με σύγχρονες τεχνολογικές μεθόδους. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης στη βρεφική μορφή της νόσου έχει δείξει σημαντικά αποτελέσματα, παρατείνοντας την επιβίωση και βελτιώνοντας την καρδιομεγαλία και τη μυϊκή αδυναμία των ασθενών, ενώ και στην όψιμη μορφή πρόσφατα δημοσιεύτηκαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα αναφορικά στη σταθεροποίηση και τη βελτίωση της αναπνευστικής και κινητικής λειτουργίας των ασθενών.
Η ενημέρωση και n ευαισθητοποίηση γύρω από τη νόσο είναι το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση κάθε σπάνιου νοσήματος. To βήμα αυτό γίνεται επιτακτική ανάγκη σε περιπτώσεις όπου υπάρχει αιτιολογική θεραπεία ενός νοσήματος που οδηγεί με ταχύτατη εξέλιξη στον θάνατο, όπως n κλασική βρεφική μορφή της γλυκογονίασης τύπου II.
Ο κ. Δημήτριος Ζαφειρίου είναι αν. καθηγητής Παιδιατρικής Νευρολογίας, Αναπτυξιολογίας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Η κα. Ευθυμία Βαργιάμη είναι λέκτορας Παιδιατρικής Νευρολογίας, στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης